TÜRKİYE’DE DİŞHEKİMLİĞİ ALANINDA SAĞLIK HİZMETİ KAYNAKLI ZARAR (MALPRAKTİS): YAPISAL NEDENLER VE TOPLUMCU ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

TÜRKİYE’DE DİŞHEKİMLİĞİ ALANINDA SAĞLIK HİZMETİ KAYNAKLI ZARAR (MALPRATKTİS): YAPISAL NEDENLER VE TOPLUMCU ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

Türkiye’de dişhekimliği alanında sağlık hizmeti kaynaklı zarar (malpraktis), bireysel hatalara indirgenemeyecek ölçüde yapısal dinamiklerle şekillenen bir sorundur. Mevcut veriler; vakaların büyük ölçüde özel sektörde yoğunlaştığını, en sık genel dişhekimlerini kapsadığını ve çoğunlukla yanlış tedavi, eksik tedavi ve tanı hatalarından kaynaklandığını göstermektedir. 

Bu denemede, malpraktisin yalnızca klinik bir sorun değil; sağlık hizmetlerinin piyasalaşması, eğitimde niceliksel büyümenin niteliksel kayba yol açarak plansız yapılması ve dişhekimliği alanının yönetmeliklerdeki değişikliklerle salt kâr amaçlı olarak bu alana yatırım yapan meslek dışı sermayeye açılması ve denetim mekanizmalarının bu kar odaklı sistemi desteklemesi ile ilişkili olduğu tartışılmaktadır. Bu değerlendirme yazısı, toplumcu ve koruyucu sağlık hizmeti perspektifiyle çözüm önerileri de getirmeye çalışmıştır.

1. Giriş:

Sağlık hizmeti kaynaklı zarar (malpraktis), genel tanımıyla sağlık hizmeti sunumu sırasında hekimin standart uygulamadan sapması sonucu hastada zarar oluşmasıdır. Ancak bu tanım, dişhekimliği özelinde de tüm sağlık branşlarında olduğu gibi, yalnızca hekimin sorumluluğunu değil; aynı zamanda sağlık sisteminin organizasyonel yapısını da içeren daha geniş bir bağlamda ele alınmalıdır.

Türkiye’de ağız diş sağlığı hizmetleri sırasında ortaya çıkabilen malpraktise ilişkin sistematik ve merkezi bir veri tabanı bulunmamaktadır. Bu nedenle mevcut bilgi, ağırlıklı olarak yargı kararları, meslek örgütlerinin soruşturma dosyaları, adli tıp değerlendirmeleri ve sınırlı sayıda akademik çalışmaya dayanmaktadır. Bu durum, sorunun gerçek boyutunun tam olarak ortaya konmasını güçleştirmektedir.

2. Türkiye’de Dişhekimliği Alanında Malpraktisin Görünümü:

Mevcut akademik çalışmalar ve yargı verilerine dayalı analizler şu temel bulguları ortaya koymaktadır:

Malpraktis davalarının yaklaşık %80’den fazlası (%83,3) özel sağlık kurumlarında görülmektedir. Vakaların büyük çoğunluğu tazminat davası niteliğinde olduğu için kayıt altına girmiştir. En sık protez ve implant uygulamaları dava konusu olmuş. Nedenlere bakıldığında ise yanlış veya eksik tedavi, yanlış tanı, tedavi gecikmesi, yetersiz takip, aydınlatılmış onam (bilgilendirilmiş rıza??) eksikliği öne çıkmaktadır. Ancak dikkat çekici bir bulgu olarak şikâyetlerin önemli bir kısmının aslında malpraktis değil komplikasyon olarak değerlendirilmiş olmasıdır. Bu durum, hasta beklentisi ile tıbbi gerçeklik arasındaki uyumsuzluğu da işaret etmektedir.

3. Malpraktisin Genel Dişhekimlerinde Yoğunlaşması: 

Veriler, malpraktis vakalarının büyük çoğunluğunun genel dişhekimleri ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu durum bireysel yetersizliklerle açıklanamaz; aksine üç temel yapısal faktörle ilişkilidir:

3.1. Kontrolsüz Fakülte Artışı ve Lisans Eğitiminin Niteliği:

Son 20 yılda Türkiye’de dişhekimliği fakültelerinin sayısında dramatik bir artış yaşanmıştır. Bu artışa klinik eğitim altyapısı yetersiz kalmıştır. En önemli sorun yeterli yetkin öğretim üyesi sayısının olmayışı olarak ortaya çıkmış. Bu sorun hızla üretilen (yardımcı doçent, doktor öğretim üyesi gibi) öğretim elemanları ile çözülmeye çalışıldıysa da yeterli olmamıştır. Planlamasız lokalizasyonlarda açılan fakültelerde öğrenci başına düşen hasta sayısının azalması, lisans mezunlarının mezuniyet sonrası klinik yetkinliğe erişememesi ile sonuçlanmıştır. Lisans eğitimi eksikliği dişhekimliğinde uzmanlık yasası ile oluşturulan durumla, fakültelerdeki anabilim dallarında uzmanlığa alan açabilmek adına lisans eğitimini daraltacak şekilde refleksleri de etkili olmuştur. Bu lisans eğitimindeki yetkinlik eksikliği, bu eksiği tamamlamak adına uzmanlaşma eğilimine yol açmış ve ne yazık ki o alanda da eğitim kalitesini sorgulatacak sorunlar gelişmiştir.

Bu tablo, özellikle lisans mezunu genel dişhekimleri üzerinde yoğunlaşan malpraktis sayılarının sorumlu faktörlerinden en önemlisi olabilir. ADEE ((Association for Dental Education in Europa) çerçevesine uygun lisans eğitimi alamayan ve hükümet politikaları yüzünden kamuya da atanamayan binlerce dişhekimi kar odaklı açılan meslek dışı sermayenin kliniklerinde son derece kötü sosyoekonomik koşullarda ve kar baskısı altında çalıştırıldıklarında hem özelde hem de genel dişhekimlerinde malpraktis olaylarının çok daha fazla ortaya çıkması gibi bir sonuç açığa çıkmaktadır. 

3.2. Sağlık Hizmetlerinin Piyasalaşması

Yukarıda da belirtildiği gibi malpraktis oranları ile ilgili belki de en kritik belirleyici faktör sağlık hizmetlerinin giderek piyasalaşmasıdır. Yapılan düzenlemelerle dişhekimliği alanına meslek dışı sermaye girişinin önü açılmıştır. Sağlık hizmeti dişhekimi ile hastası arasındaki ilişkinin dışında araya giren kar odaklı yatırımcılar ile “ticari bir eylem” haline gelmiştir. Bu dönüşümün sonuçları, performans ve kârlılık baskısı, gereksiz veya agresif tedavi planları, hızlı ve yetersiz uygulamalar olarak yansımıştır.

Hasta ile hekim arasındaki ilişkinin ticarileşmesi (bu ilişkide artık yatırımcının konuşlanması nedeni ile) ile malpraktis kaçınılmaz olarak artan bir risk haline gelmektedir.

4. Özel Sağlık Hizmeti Veren Kurumlarda Malpraktisin Yoğunlaşması

Önceki maddelerde gösterildiği gibi verilerin büyük kısmının özel sağlık kurumlarında yoğunlaşması açıklanabilir bir tablodur. Özel alanda, özellikle hekim dışı sermayenin yatırımcısı olduğu kurumlarda (gizli ya da resmi) hastaya müşteri tanımlaması ile yaklaşılması, hastalarda özellikle sosyal medyada yapılan abartılı tanıtımlarla yüksek estetik beklenti oluşturulması, ödemenin bizzat hasta tarafından cepten yapılmasının getirdiği “hesap sorma!!” beklentisi, hukuki başvuru motivasyonunun yüksekliği malpraktis iddialarını artırmaktadır.

Buna karşılık kamuda ağız diş sağlığı hizmeti veren kurumlardaki sistemde, aslında sınırlı koruyucu hekimlik ve tedavi hizmetine neden olan ama standart sayılabilecek protokoller, hastalara yönelik kamuda alacakları ağız diş sağlığı hizmetleri için yaratılmış göreceli düşük beklenti, kontrollü hizmet sunumu ( yani defansif tıp, risk almaktan kaçınma, riskli görülen tedavileri uygulamama ya da sevk) malpraktis riskini görece azaltmış görünmekle beraber gölgede kalan gizli bir oran olduğu söylenebilir. 

Kamuda tüm bu nedenlerle uygun sağlık hizmeti sunumuna yönelik düzenlemeler yapılabilmesi için malpraktise yönelik olası riskleri gözden geçirmek yararlı olacaktır:

4.1. Kamu Sisteminde Malpraktis Riskini Artıran Yapısal Faktörler:

Kamu sağlık hizmetlerinin organizasyonuna özgü bazı yapısal sorunlar, malpraktis riskini doğrudan veya dolaylı olarak artıran bir zemin oluşturmaktadır.

Yüksek Hasta Yükü ve Zaman Kısıtı:

Türkiye’de kamu ağız ve diş sağlığı hizmetlerinde hasta yoğunluğu uzun süredir temel bir sorundur. Özellikle Ağız ve Diş Sağlığı Merkezleri (ADSM) ve devlet hastanelerinde hekim başına düşen günlük hasta sayısının yüksek olduğu, randevu sürelerinin klinik gereksinimlerin altında kaldığı çeşitli mesleki raporlar ve saha gözlemleriyle ortaya konmuştur. Bu durumun klinik sonuçları olarak ayrıntılı anamnez alınamaması, tanı sürecinin yüzeysel kalması, alternatif tedavi planlarının yeterince değerlendirilememesi, komplikasyon riskinin artması açığa çıkmaktadır. Dolayısıyla malpraktis, burada “hata” dan aşırı yükün sistematik sonucu olarak ortaya çıkmaktadır.

Merkezi Hekim Randevu Sistemi (MHRS) ve Performans Baskısı:

MHRS ile randevu sürelerinin standartlaştırılması, hekimin klinik özerkliğinin sınırlanması ve hasta sayısını önceleyen bir planlama yaklaşımı gibi sonuçlar doğmuştur. Buna ek olarak bir de performans sistemlerinin işlem sayısını teşvik eden, nitelikten çok niceliği ödüllendiren yapısı sistemi iyice hataya açık hale getirmektedir. Literatürde bu tür sistemlerin, “hızlı karar alma” baskısını artırdığı, “defansif veya yüzeysel tıp” uygulamalarına yol açabildiğinin tartışıldığı yayınlar vardır.

Yetersiz Yardımcı Personel ve Ekip Eksikliği:

Kamu dişhekimliğinde sıkça dile getirilen bir diğer sorun dişhekimi başına düşen yardımcı personel sayısının yetersizliğidir. Uluslararası standartlarda dört elli çalışma ile sterilizasyon, hasta hazırlık ve işlem uygulanması süreçlerinin bir ekip tarafından yürütülmesi önerilirken, Türkiye’de birçok kamu kurumunda hekimlerin bu süreçlerin önemli kısmını tek başına yürüttüğü bilinmektedir. Bu durum iş yükünü artırmakta, dikkat dağınıklığına yol açmakta klinik hata olasılığını yükseltmektedir. Dolayısıyla malpraktis riski, burada doğrudan organizasyonel eksiklik ile de ilişkili olabilmektedir.

5. Malpraktis – Komplikasyon Ayrımı: 

Adli tıp ve yargı verilerinde yapılan değerlendirmeler, vakaların önemli bir kısmının komplikasyon olduğunu göstermektedir. Bu durum iki önemli soruna işaret eder. Birincisi hastaların yeterince bilgilendirilmemesi ve ikincisi aydınlatılmış onam (bilgilendirilmiş rıza??) sürecinin zayıflığı. Bu tespit aslında malpraktisin yalnızca teknik değil aynı zamanda iletişim ve etik bir sorun olabileceğini de gösteriyor. Bu durumun sonuçları olarak da her olumsuz sonucun “hata” olarak algılanması, hekime yönelik şikâyet ve dava sayısının artması, hekime şiddetin bahanelenmesi, hekimin kendini korumaya alarak defansif davranış geliştirmesi ve bunun sonucunun hastanın sağlığına doğrudan ya da dolaylı olarak etkileri gibi birçok sorun gözlenmektedir. 

Durumun bu teknik analizi dışında Türkiye’ de sağlık alanının dönüşümünde hekimin değersizleştirilmesi, kışkırtılmış talep yaratılması, yaratılan bu talebin karşılanamaması ile ilgili tüm aksamaların hekimin sorumluluğu ilan edilmesi de her türlü sistemsel sorunlarla beraber komplikasyonun da malpraktis olarak algılanmasına neden oldu.

6. Mesleki Sorumluluk Sigortası: Çözüm mü?

Türkiye’de mesleki sorumluluk sigortası yaygınlaşmıştır çünkü zorunludur. Ancak bu sistem, malpraktisin sebeplerini ortadan kaldırmaz. Malpraktis açığa çıktıktan sonraki sadece finansal sonuçları yönetir. Burada hastanın malpraktis ortaya çıktığında sağlık sorunlarını mesleki sorumluluk sigortası çözemez.

 7. Sonuç: Malpraktis Bireysel Değil Yapısal Bir Sorundur!

Türkiye’de dişhekimliğinde malpraktis, eğitim politikaları, sağlık sisteminin organizasyonu, piyasalaşma dinamikleri ile doğrudan ilişkilidir. Dolayısıyla çözüm de bireysel değil, sistemik olmak zorundadır.

Toplumcu sağlık politikaları ile herkesin ulaşabileceği ücretsiz ve nitelikli sağlık hizmetinin sağlanması devletin birincil görevidir. Bu politikalar bütüncül bir değişim ile mümkün olacaktır.

Kamucu Perspektiften Çözüm Önerileri Neler Olabilir?

1. Eğitim Reformu:

– Fakülte sayısının hemen azaltılması ve kontenjanların yeniden ülkenin ağız diş sağlığı profili, nüfus artış hızı, dişhekimine başvuru oranı gibi bilimsel kriterlere dayanarak sağlık bakanlığı ve meslek örgütü ile iş birliği içinde yeniden planlanması.

– Lisans eğitimi standartlarının ADEE (Association for Dental Education in Europa) ile uyumlu olarak genişletilmesi.

– Mezuniyet sonrası akredite zorunlu meslek içi gelişim programları planlanması.

2. Uzmanlık Eğitiminin düzenlenmesi: 

– Ülkenin ağız diş sağlığı profili çalışmalarının sonuçlarına göre ihtiyaca göre uzmanlık alanlarına göre kontenjan ve eğitim müfredatı belirlenmeli.

3. Sağlıkta Piyasalaşmanın Sonlandırılması:

Ağız ve diş sağlığı hizmetlerinin kamusal ağırlığının artırılması ve kamunun koruyucu ve önleyici ağız diş sağlığı programlarını önceleyen bir ulusal politika geliştirmesi, özelde meslek dışı bileşenlerin mesleğin özerkliğini tehdit etmesinin yasal düzenlemelerle engellenmesi gereklidir.

Zincir klinik modelinin düzenlenerek sağlık alanında dişhekimi emeğini değersizleştirecek sömürü modelleri ve kar odaklı yapılanmalar yerine toplum sağlığına katkı sağlayacak özgür dişhekimlerinin sistem içinde kalması sağlanmalıdır.

4. Koruyucu Dişhekimliğinin Güçlendirilmesi:

Toplum temelli ağız sağlığı programları ile erken müdahale ile kompleks tedavi ihtiyacının azaltılmasının sağlanması başlı başına malpraktisin azalması için önemli adım olarak düşünülmelidir.

5. Hukuki Süreçlerin İyileştirilmesi: 

Uzman bilirkişilik sisteminin güçlendirilmesi önemlidir. Türk Dişhekimleri Birliği’ nin dişhekimi bilirkişi adaylarının eğitimini üstlenmesi ve malpraktis iddiası ile oluşan dosyalarda uygun raporlanmaların sağlanması gerekir. Sağlık hizmeti verilirken ortaya çıkan kusurda hekimden hemen önce fiziki alt yapı, yeterli donanım, yardımcı ekipman, yardımcı tekniker gibi unsurların değerlendirilmesi önemlidir. 

Özelde çalışan meslektaşların ve kamuda çalışan meslektaşların sistemin dayattığı kısa sürelerde sağlık hizmeti üretmeye çalışmasının riskleri arttırdığı, performans sisteminin bu baskıyı arttırdığı gibi, mevcut sağlık hizmet sunumu sisteminin olası etkilerinin değerlendirilmesi raporlarda sağlanmalı. Kamuda ve özelde çalışan dişhekimleri için hizmet kaynaklı oluşacak zararın hekime yüklenmemesi gereği mutlaka vurgulanmalı. Ayrıca temelde kanunlarda özel tıp hukuku düzenlemesinin bir an önce yapılması da olası yargı süreçlerinde hataları elimine edebilecektir.

“Dişhekimliğinde malpraktis, bireysel hataların değil; yüksek çoğunlukta sağlığın bir hak olmaktan çıkarılıp piyasa nesnesine dönüştürülmesinin sonucudur. Çözüm ise güçlü bir toplumcu sağlık sistemidir.”

TÜRKİYE’DE DİŞHEKİMLİĞİ ALANINDA SAĞLIK HİZMETİ KAYNAKLI ZARAR (MALPRAKTİS):

YAPISAL NEDENLER VE TOPLUMCU ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

Türkiye’de dişhekimliği alanında sağlık hizmeti kaynaklı zarar (malpraktis), bireysel hatalara indirgenemeyecek ölçüde yapısal dinamiklerle şekillenen bir sorundur. Mevcut veriler; vakaların büyük ölçüde özel sektörde yoğunlaştığını, en sık genel dişhekimlerini kapsadığını ve çoğunlukla yanlış tedavi, eksik tedavi ve tanı hatalarından kaynaklandığını göstermektedir. 

Bu denemede, malpraktisin yalnızca klinik bir sorun değil; sağlık hizmetlerinin piyasalaşması, eğitimde niceliksel büyümenin niteliksel kayba yol açarak plansız yapılması ve dişhekimliği alanının yönetmeliklerdeki değişikliklerle salt kâr amaçlı olarak bu alana yatırım yapan meslek dışı sermayeye açılması ve denetim mekanizmalarının bu kar odaklı sistemi desteklemesi ile ilişkili olduğu tartışılmaktadır. Bu değerlendirme yazısı, toplumcu ve koruyucu sağlık hizmeti perspektifiyle çözüm önerileri de getirmeye çalışmıştır.

1. Giriş:

Sağlık hizmeti kaynaklı zarar (malpraktis), genel tanımıyla sağlık hizmeti sunumu sırasında hekimin standart uygulamadan sapması sonucu hastada zarar oluşmasıdır. Ancak bu tanım, dişhekimliği özelinde de tüm sağlık branşlarında olduğu gibi, yalnızca hekimin sorumluluğunu değil; aynı zamanda sağlık sisteminin organizasyonel yapısını da içeren daha geniş bir bağlamda ele alınmalıdır.

Türkiye’de ağız diş sağlığı hizmetleri sırasında ortaya çıkabilen malpraktise ilişkin sistematik ve merkezi bir veri tabanı bulunmamaktadır. Bu nedenle mevcut bilgi, ağırlıklı olarak yargı kararları, meslek örgütlerinin soruşturma dosyaları, adli tıp değerlendirmeleri ve sınırlı sayıda akademik çalışmaya dayanmaktadır. Bu durum, sorunun gerçek boyutunun tam olarak ortaya konmasını güçleştirmektedir.

2. Türkiye’de Dişhekimliği Alanında Malpraktisin Görünümü:

Mevcut akademik çalışmalar ve yargı verilerine dayalı analizler şu temel bulguları ortaya koymaktadır:

Malpraktis davalarının yaklaşık %80’den fazlası (%83,3) özel sağlık kurumlarında görülmektedir. Vakaların büyük çoğunluğu tazminat davası niteliğinde olduğu için kayıt altına girmiştir. En sık protez ve implant uygulamaları dava konusu olmuş. Nedenlere bakıldığında ise yanlış veya eksik tedavi, yanlış tanı, tedavi gecikmesi, yetersiz takip, aydınlatılmış onam (bilgilendirilmiş rıza??) eksikliği öne çıkmaktadır. Ancak dikkat çekici bir bulgu olarak şikâyetlerin önemli bir kısmının aslında malpraktis değil komplikasyon olarak değerlendirilmiş olmasıdır. Bu durum, hasta beklentisi ile tıbbi gerçeklik arasındaki uyumsuzluğu da işaret etmektedir.

3. Malpraktisin Genel Dişhekimlerinde Yoğunlaşması: 

Veriler, malpraktis vakalarının büyük çoğunluğunun genel dişhekimleri ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu durum bireysel yetersizliklerle açıklanamaz; aksine üç temel yapısal faktörle ilişkilidir:

3.1. Kontrolsüz Fakülte Artışı ve Lisans Eğitiminin Niteliği:

Son 20 yılda Türkiye’de dişhekimliği fakültelerinin sayısında dramatik bir artış yaşanmıştır. Bu artışa klinik eğitim altyapısı yetersiz kalmıştır. En önemli sorun yeterli yetkin öğretim üyesi sayısının olmayışı olarak ortaya çıkmış. Bu sorun hızla üretilen (yardımcı doçent, doktor öğretim üyesi gibi) öğretim elemanları ile çözülmeye çalışıldıysa da yeterli olmamıştır. Planlamasız lokalizasyonlarda açılan fakültelerde öğrenci başına düşen hasta sayısının azalması, lisans mezunlarının mezuniyet sonrası klinik yetkinliğe erişememesi ile sonuçlanmıştır. Lisans eğitimi eksikliği dişhekimliğinde uzmanlık yasası ile oluşturulan durumla, fakültelerdeki anabilim dallarında uzmanlığa alan açabilmek adına lisans eğitimini daraltacak şekilde refleksleri de etkili olmuştur. Bu lisans eğitimindeki yetkinlik eksikliği, bu eksiği tamamlamak adına uzmanlaşma eğilimine yol açmış ve ne yazık ki o alanda da eğitim kalitesini sorgulatacak sorunlar gelişmiştir.

Bu tablo, özellikle lisans mezunu genel dişhekimleri üzerinde yoğunlaşan malpraktis sayılarının sorumlu faktörlerinden en önemlisi olabilir. ADEE ((Association for Dental Education in Europa) çerçevesine uygun lisans eğitimi alamayan ve hükümet politikaları yüzünden kamuya da atanamayan binlerce dişhekimi kar odaklı açılan meslek dışı sermayenin kliniklerinde son derece kötü sosyoekonomik koşullarda ve kar baskısı altında çalıştırıldıklarında hem özelde hem de genel dişhekimlerinde malpraktis olaylarının çok daha fazla ortaya çıkması gibi bir sonuç açığa çıkmaktadır. 

3.2. Sağlık Hizmetlerinin Piyasalaşması

Yukarıda da belirtildiği gibi malpraktis oranları ile ilgili belki de en kritik belirleyici faktör sağlık hizmetlerinin giderek piyasalaşmasıdır. Yapılan düzenlemelerle dişhekimliği alanına meslek dışı sermaye girişinin önü açılmıştır. Sağlık hizmeti dişhekimi ile hastası arasındaki ilişkinin dışında araya giren kar odaklı yatırımcılar ile “ticari bir eylem” haline gelmiştir. Bu dönüşümün sonuçları, performans ve kârlılık baskısı, gereksiz veya agresif tedavi planları, hızlı ve yetersiz uygulamalar olarak yansımıştır.

Hasta ile hekim arasındaki ilişkinin ticarileşmesi (bu ilişkide artık yatırımcının konuşlanması nedeni ile) ile malpraktis kaçınılmaz olarak artan bir risk haline gelmektedir.

4. Özel Sağlık Hizmeti Veren Kurumlarda Malpraktisin Yoğunlaşması

Önceki maddelerde gösterildiği gibi verilerin büyük kısmının özel sağlık kurumlarında yoğunlaşması açıklanabilir bir tablodur. Özel alanda, özellikle hekim dışı sermayenin yatırımcısı olduğu kurumlarda (gizli ya da resmi) hastaya müşteri tanımlaması ile yaklaşılması, hastalarda özellikle sosyal medyada yapılan abartılı tanıtımlarla yüksek estetik beklenti oluşturulması, ödemenin bizzat hasta tarafından cepten yapılmasının getirdiği “hesap sorma!!” beklentisi, hukuki başvuru motivasyonunun yüksekliği malpraktis iddialarını artırmaktadır.

Buna karşılık kamuda ağız diş sağlığı hizmeti veren kurumlardaki sistemde, aslında sınırlı koruyucu hekimlik ve tedavi hizmetine neden olan ama standart sayılabilecek protokoller, hastalara yönelik kamuda alacakları ağız diş sağlığı hizmetleri için yaratılmış göreceli düşük beklenti, kontrollü hizmet sunumu ( yani defansif tıp, risk almaktan kaçınma, riskli görülen tedavileri uygulamama ya da sevk) malpraktis riskini görece azaltmış görünmekle beraber gölgede kalan gizli bir oran olduğu söylenebilir. 

Kamuda tüm bu nedenlerle uygun sağlık hizmeti sunumuna yönelik düzenlemeler yapılabilmesi için malpraktise yönelik olası riskleri gözden geçirmek yararlı olacaktır:

4.1. Kamu Sisteminde Malpraktis Riskini Artıran Yapısal Faktörler:

Kamu sağlık hizmetlerinin organizasyonuna özgü bazı yapısal sorunlar, malpraktis riskini doğrudan veya dolaylı olarak artıran bir zemin oluşturmaktadır.

Yüksek Hasta Yükü ve Zaman Kısıtı:

Türkiye’de kamu ağız ve diş sağlığı hizmetlerinde hasta yoğunluğu uzun süredir temel bir sorundur. Özellikle Ağız ve Diş Sağlığı Merkezleri (ADSM) ve devlet hastanelerinde hekim başına düşen günlük hasta sayısının yüksek olduğu, randevu sürelerinin klinik gereksinimlerin altında kaldığı çeşitli mesleki raporlar ve saha gözlemleriyle ortaya konmuştur. Bu durumun klinik sonuçları olarak ayrıntılı anamnez alınamaması, tanı sürecinin yüzeysel kalması, alternatif tedavi planlarının yeterince değerlendirilememesi, komplikasyon riskinin artması açığa çıkmaktadır. Dolayısıyla malpraktis, burada “hata” dan aşırı yükün sistematik sonucu olarak ortaya çıkmaktadır.

Merkezi Hekim Randevu Sistemi (MHRS) ve Performans Baskısı:

MHRS ile randevu sürelerinin standartlaştırılması, hekimin klinik özerkliğinin sınırlanması ve hasta sayısını önceleyen bir planlama yaklaşımı gibi sonuçlar doğmuştur. Buna ek olarak bir de performans sistemlerinin işlem sayısını teşvik eden, nitelikten çok niceliği ödüllendiren yapısı sistemi iyice hataya açık hale getirmektedir. Literatürde bu tür sistemlerin, “hızlı karar alma” baskısını artırdığı, “defansif veya yüzeysel tıp” uygulamalarına yol açabildiğinin tartışıldığı yayınlar vardır.

Yetersiz Yardımcı Personel ve Ekip Eksikliği:

Kamu dişhekimliğinde sıkça dile getirilen bir diğer sorun dişhekimi başına düşen yardımcı personel sayısının yetersizliğidir. Uluslararası standartlarda dört elli çalışma ile sterilizasyon, hasta hazırlık ve işlem uygulanması süreçlerinin bir ekip tarafından yürütülmesi önerilirken, Türkiye’de birçok kamu kurumunda hekimlerin bu süreçlerin önemli kısmını tek başına yürüttüğü bilinmektedir. Bu durum iş yükünü artırmakta, dikkat dağınıklığına yol açmakta klinik hata olasılığını yükseltmektedir. Dolayısıyla malpraktis riski, burada doğrudan organizasyonel eksiklik ile de ilişkili olabilmektedir.

5. Malpraktis – Komplikasyon Ayrımı: 

Adli tıp ve yargı verilerinde yapılan değerlendirmeler, vakaların önemli bir kısmının komplikasyon olduğunu göstermektedir. Bu durum iki önemli soruna işaret eder. Birincisi hastaların yeterince bilgilendirilmemesi ve ikincisi aydınlatılmış onam (bilgilendirilmiş rıza??) sürecinin zayıflığı. Bu tespit aslında malpraktisin yalnızca teknik değil aynı zamanda iletişim ve etik bir sorun olabileceğini de gösteriyor. Bu durumun sonuçları olarak da her olumsuz sonucun “hata” olarak algılanması, hekime yönelik şikâyet ve dava sayısının artması, hekime şiddetin bahanelenmesi, hekimin kendini korumaya alarak defansif davranış geliştirmesi ve bunun sonucunun hastanın sağlığına doğrudan ya da dolaylı olarak etkileri gibi birçok sorun gözlenmektedir. 

Durumun bu teknik analizi dışında Türkiye’ de sağlık alanının dönüşümünde hekimin değersizleştirilmesi, kışkırtılmış talep yaratılması, yaratılan bu talebin karşılanamaması ile ilgili tüm aksamaların hekimin sorumluluğu ilan edilmesi de her türlü sistemsel sorunlarla beraber komplikasyonun da malpraktis olarak algılanmasına neden oldu.

6. Mesleki Sorumluluk Sigortası: Çözüm mü?

Türkiye’de mesleki sorumluluk sigortası yaygınlaşmıştır çünkü zorunludur. Ancak bu sistem, malpraktisin sebeplerini ortadan kaldırmaz. Malpraktis açığa çıktıktan sonraki sadece finansal sonuçları yönetir. Burada hastanın malpraktis ortaya çıktığında sağlık sorunlarını mesleki sorumluluk sigortası çözemez.

 7. Sonuç: Malpraktis Bireysel Değil Yapısal Bir Sorundur!

Türkiye’de dişhekimliğinde malpraktis, eğitim politikaları, sağlık sisteminin organizasyonu, piyasalaşma dinamikleri ile doğrudan ilişkilidir. Dolayısıyla çözüm de bireysel değil, sistemik olmak zorundadır.

Toplumcu sağlık politikaları ile herkesin ulaşabileceği ücretsiz ve nitelikli sağlık hizmetinin sağlanması devletin birincil görevidir. Bu politikalar bütüncül bir değişim ile mümkün olacaktır.

Kamucu Perspektiften Çözüm Önerileri Neler Olabilir?

1. Eğitim Reformu:

– Fakülte sayısının hemen azaltılması ve kontenjanların yeniden ülkenin ağız diş sağlığı profili, nüfus artış hızı, dişhekimine başvuru oranı gibi bilimsel kriterlere dayanarak sağlık bakanlığı ve meslek örgütü ile iş birliği içinde yeniden planlanması.

– Lisans eğitimi standartlarının ADEE (Association for Dental Education in Europa) ile uyumlu olarak genişletilmesi.

– Mezuniyet sonrası akredite zorunlu meslek içi gelişim programları planlanması.

2. Uzmanlık Eğitiminin düzenlenmesi: 

– Ülkenin ağız diş sağlığı profili çalışmalarının sonuçlarına göre ihtiyaca göre uzmanlık alanlarına göre kontenjan ve eğitim müfredatı belirlenmeli.

3. Sağlıkta Piyasalaşmanın Sonlandırılması:

Ağız ve diş sağlığı hizmetlerinin kamusal ağırlığının artırılması ve kamunun koruyucu ve önleyici ağız diş sağlığı programlarını önceleyen bir ulusal politika geliştirmesi, özelde meslek dışı bileşenlerin mesleğin özerkliğini tehdit etmesinin yasal düzenlemelerle engellenmesi gereklidir.

Zincir klinik modelinin düzenlenerek sağlık alanında dişhekimi emeğini değersizleştirecek sömürü modelleri ve kar odaklı yapılanmalar yerine toplum sağlığına katkı sağlayacak özgür dişhekimlerinin sistem içinde kalması sağlanmalıdır.

4. Koruyucu Dişhekimliğinin Güçlendirilmesi:

Toplum temelli ağız sağlığı programları ile erken müdahale ile kompleks tedavi ihtiyacının azaltılmasının sağlanması başlı başına malpraktisin azalması için önemli adım olarak düşünülmelidir.

5. Hukuki Süreçlerin İyileştirilmesi: 

Uzman bilirkişilik sisteminin güçlendirilmesi önemlidir. Türk Dişhekimleri Birliği’ nin dişhekimi bilirkişi adaylarının eğitimini üstlenmesi ve malpraktis iddiası ile oluşan dosyalarda uygun raporlanmaların sağlanması gerekir. Sağlık hizmeti verilirken ortaya çıkan kusurda hekimden hemen önce fiziki alt yapı, yeterli donanım, yardımcı ekipman, yardımcı tekniker gibi unsurların değerlendirilmesi önemlidir. 

Özelde çalışan meslektaşların ve kamuda çalışan meslektaşların sistemin dayattığı kısa sürelerde sağlık hizmeti üretmeye çalışmasının riskleri arttırdığı, performans sisteminin bu baskıyı arttırdığı gibi, mevcut sağlık hizmet sunumu sisteminin olası etkilerinin değerlendirilmesi raporlarda sağlanmalı. Kamuda ve özelde çalışan dişhekimleri için hizmet kaynaklı oluşacak zararın hekime yüklenmemesi gereği mutlaka vurgulanmalı. Ayrıca temelde kanunlarda özel tıp hukuku düzenlemesinin bir an önce yapılması da olası yargı süreçlerinde hataları elimine edebilecektir.

“Dişhekimliğinde malpraktis, bireysel hataların değil; yüksek çoğunlukta sağlığın bir hak olmaktan çıkarılıp piyasa nesnesine dönüştürülmesinin sonucudur. Çözüm ise güçlü bir toplumcu sağlık sistemidir.”